LA EVOLUCIÓN DEL ASMA
evolución en una condición crónica compleja de interacción genética-ambiental
por: Rafael H. Zaragoza Urdaz, MD
Charles Darwing
A doscientos años del natalicio de Charles Darwin (Fig.1), quien subsiguientemente probó el concepto de evolución con su manifiesto El Origen de las Especies, es menester describir cómo ha sido la evolución del asma, su estado actual y las implicaciones de tratamiento que conllevan estos cambios.
El asma es un síndrome clínico caracterizado por obstrucción reversible de las vías aéreas, la inflamación de éstas y la reactividad bronquial aumentada que resulta de la interacción compleja entre células inflamatorias, sus mediadores, el epitelio y el músculo liso de la vía aérea y el sistema nervioso. Estas interacciones pueden llevar al paciente que padece asma a tener síntomas de falta de aire, sibilancias (pito) y tos. Sus factores de riesgo incluyen historial familiar de alergias, presencia de inmunoglobulina E (IgE) específica a alergenos, enfermedades respiratorias virales, exposición a aeroalergenos, humo de cigarrillos y obesidad. Sin embargo, el mayor inductor de inflamación de las aerovías, hallazgo angular en el pulmón asmático, es la exposición ambiental en individuos sensibilizados. Todos los factores detonantes llevan a un aumento de la reactividad bronquial aunque inducen inflamación a través de diferentes rutas.
La prevalencia de alergias ha aumentado significativamente en los últimos cincuenta años y dramáticamente en las últimas tres décadas en países industrializados y, más recientemente, en países menos desarrollados. Hoy día cuatro de cada diez personas de la población total sufren de asma, rinitis, sinusitis, conjuntivitis, dermatitis, urticaria y alergias a alimentos. Este aumento se atribuye al calentamiento global, la contaminación ambiental, el aumento de exposición a alergenos, la occidentalización de estilos de vida, los cambios de dieta y las infecciones virales. Todos estos cambios pueden modificar la expresión de información genética (cambios epigenéticos) y aumentar la susceptibilidad de las personas bajando el umbral de tolerancia a alergenos e irritantes no específicos como los compuestos volátiles orgánicos, los desinfectantes, los detergentes, el humo del tabaco y el ozono.
El concepto de asma ha tenido una evolución dramática también en los últimos cincuenta años: estrechez generalizada de la vía aérea con cambios abruptos de severidad espontáneamente o con tratamiento (Fundación Ciba,1959), luego un aumento en reactividad de la tráquea y los bronquios a varios estímulos manifestándose en estrechez generalizada de la vía aérea con cambios abruptos de severidad espontáneamente o con tratamiento (Sociedad Americana del Tórax [ATS] por sus siglas en inglés,1962) y cronicidad caracterizada por bronco espasmo recurrente resultando en la tendencia a desarrollar estrechez reversible del lumen de la vía aérea en respuesta a estímulos de un nivel o intensidad que no causan estrechez en la mayoría de los individuos (Organización Mundial de la Salud [WHO], 1975).
Se describió subsiguientemente como un síndrome clínico con reactividad traqueo bronquial a una variedad de estímulos y con síntomas mayores como paroxismos de disnea, sibilancia y tos que varían de leves y casi indetectables a severos e irremitentes (Estatus Asmático). La manifestación fisiológica primaria de esta hiperactividad era una obstrucción variable de la vía aérea con fluctuaciones en la severidad luego del uso de broncodilatadores y corticoesteroides o una obstrucción aumentada causada por drogas u otros estímulos, así como evidencia de edema de la mucosa bronquial e infiltración de la mucosa y submucosa bronquial con células inflamatorias (especialmente eosinófilos), denudación del epitelio pulmonar y obstrucción de la vía aérea periférica con moco (SAT, 1987).
Más adelante se describió el asma como enfermedad pulmonar con las siguientes características: obstrucción de la vía aérea que es reversible -pero no completamente en algunos pacientes- ya sea espontáneamente o con tratamiento, inflamación de la vía aérea y aumento en reactividad de la vía aérea a una variedad de estímulos. (Guías # 1 Institutos Nacionales del Corazón, Pulmón y Sangre [NHLBI-1, 1991). Las guías establecidas fueron expandidas a un desorden crónico inflamatorio de las vías aéreas en el cual muchas células juegan un rol importante; en particular, los mastocitos, eosinófilos y los linfocitos-T. En individuos susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire, presión de pecho y tos matutina. Los síntomas estaban usualmente asociados con limitación de flujo variable generalizado que al menos era parcialmente reversible espontáneamente o con tratamiento. La inflamación también causaba un aumento asociado en reactividad de la vía aérea a una variedad de estímulos (NHLBI-1; 1993, 1995, 1997). Este concepto, posteriormente, fue expandido a un desorden crónico inflamatorio de las vías aéreas en el cual muchas células y sus elementos celulares juegan un rol preferencial. La inflamación crónica causando un aumento asociado en hiperactividad de las vías aéreas que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire, presión de pecho y tos matutina (NHLBI-2; 2002).
Finalmente, la definición más actualizada define el asma como un síndrome clínico caracterizado por obstrucción reversible de las vías aéreas, la reactividad bronquial aumentada e inflamación de las aerovías. Asma resulta de la interacción compleja entre células inflamatorias, sus mediadores, el epitelio y el músculo liso de la vía aérea y el sistema nervioso. En individuos genéticamente susceptibles estas interacciones pueden llevar al paciente con asma a tener síntomas de falta de aire, sibilancias (pito), tos y presión de pecho.
La importancia de las alergias en asma ha sido bien establecida. La exposición al ácaro del polvo durante el primer año de vida ha sido asociada con el desarrollo subsiguiente de asma y con predisposición a alergias. Los antígenos de ácaros y cucarachas son comunes y la exposición y la sensitización a ellos ha mostrado aumento en la morbilidad de asma. Las alergias detonan ataques de asma de un 60% a un 90% en los niños y en un 50% de los adultos. De un 75% a un 85% de los pacientes con asma tiene pruebas de alergia en piel con resultados positivos y en niños, específicamente, esta sensitización está asociada con actividad de la enfermedad.
Fig 2. Factores Genéticos y Ambientales
El desarrollo de alergias (sensitización alérgica) y asma, es determinado por factores genéticos y ambientales (Fig.2). Los factores genéticos incluyen una desregulación de citoquinas con una tendencia hacia la respuesta Th2 o una déficit de respuesta Th1, cualquiera de las cuales induciría sensitización alérgica. Los factores ambientales incluyen infecciones, exposición a alergenos y a contaminantes. La probabilidad de que estas interacciones lleven a asma y alergias depende de la edad en la cual estas interacciones ocurren. Puerto Rico es un ejemplo típico de estas interacciones, ya que posee un ambiente único para la prevalencia y mantenimiento de alergias y asma. Son varias las razones que hacen de la “Isla del Encanto” un lugar con una elevada taza de condiciones alérgicas:
promedia tanto la humedad relativa como las temperaturas altas
posee las condiciones óptimas para la reproducción de los ácaros y los hongos ambientales que son alergenos que nos afectan todo el año en ambientes interiores
recibe el embate casi contínuo y directo de las corrientes de los vientos alisios cargando éstos la bruma del desierto del norte de África y recibe las cenizas del volcán Soufrière en Montserrat teniendo ambos tanto particulado alergénico como irritantes no específicos
sufre el efecto del aumento en la construcción, la industrialización y la contaminación ambiental con una minimización de nuestras áreas verdes
posee una economía basada primordialmente en ambientes interiores de oficinas, en edificios enfermos o con sistemas de ventilación pobremente mantenidos
sufre, al igual que el resto del planeta, el calentamiento global con cambios en la temporadas de lluvia y la existencia de perforaciones en la capa de ozono que inducen y/o aceleran mutaciones o cambios en los determinantes proteicos de mucho pólenes de árboles, gramas y pastos haciéndolos mas alergénicos y nocivos
nuestra variabilidad genética como raza nos ponen en riesgo de reacciones más severas
No podemos pensar, sin embargo, que todo es negativo ya que estamos a tiempo para inducir cambios favorables que modifiquen el desarrollo y la prevalencia de las condición de asma. Las áreas de intervención y concienciación se encuentran en las medidas de educación y de control ambiental, además de la farmacoterapia (uso de medicamentos) y la inmunoterapia (uso de terapia neutralizante a través de vacunas de alergia). La educación a la comunidad es de suma importancia para la identificación de posibles fuentes de exposición a alergenos y a la contaminación ambiental. La implementación de medidas preventivas y protectivas a la exposición ambiental y ocupacional como el uso de equipo protectivo y los filtros de alta eficiencia “HEPA” son también de suma importancia. La implementación de medidas para bajar la carga alergénica como el uso de deshumidificadores, de fungicidas y acarocidas y de medidas de barrera como el uso de protectores de colchones y almohadas son importantísimos. Además, es crucial el establecer planes de acción con el uso de la farmacoterapia preventiva de mantenimiento y de rescate para cada condición alérgica con el uso apropiado de medicamentos controladores y los medicamentos de acción rápida de rescate para optimizar su eficacia minimizando los efectos secundarios.
Finalmente, el uso de la Inmunoterapia desensitizante -vacunas de alergia- en los pacientes moderados o severos que no estén controlados o que sean refractarios a la farmacoterapia, por ser éste el único tratamiento en las condiciones de Asma y de Alergias modifica la condición y tiene un efecto persuasivo que se prolonga por mucho tiempo o permanentemente luego de terminado apropiadamente en dosis de mantenimiento mensual.
El autor es Alergista/Inmunólogo y presidente de la “Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas”, http://www.alergiaspr.org, con práctica en Hato Rey (787-764-5715) y Hatillo (787-878-2210) y miembro de la Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas www.alergiaspr.org.