por: Fernando López Malpica, MD

Puerto Rico es uno de los países con mayor prevalencia de asma en el mundo y los puertorriqueños tenemos la prevalencia más alta en los Estados Unidos.

Los adelantos en la ciencia han contribuido a un mejor entendimiento del asma y sus variados mecanismos, expresiones y modalidades de tratamiento. Para ayudar a acortar la brecha entre el conocimiento y la práctica, el Programa Nacional para la Educación y Control del Asma, (“NAEPP” National Asthma Education and Prevention Program”) del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI, por sus siglas en ingles), convocó a un Panel de Expertos en 1991 para que elaborase las guías para su tratamiento y prevención, de acuerdo con el conocimiento actual de la condición. Estas se conocen como La Guías para el Diagnóstico y Manejo del Asma, Reporte del Panel Experto, el cual ha sido revisado cuatro veces. El más reciente, “Las Guías del Asma 2007, Reporte del Panel Experto 3”, circulado en septiembre del 2007, es el motivo y fundamento de este artículo. Los expertos opinan que el cambio en la práctica clínica depende de la difusión, adaptación e implementación de estas Guías en todos los niveles y con una base de iniciativa comunitaria completa que incluya la creación de alianzas interdisciplinarias. A continuación atenderemos exclusivamente la relación entre el ambiente y las alergias, y el rol de estas en la fisiopatología del asma.

El asma es una condición inflamatoria crónica, lo que conlleva importantes implicaciones en el diagnóstico, el manejo y su posible prevención. En ella existe la infiltración de múltiples células pro-inflamatorias como los neutrofilos, los eosinófilos, los linfocitos, las células cebadas y epiteliales. Este proceso inflamatorio contribuye a la hiperreactividad de las vías respiratorias, a la limitación en el flujo de aire, al aumento en los síntomas respiratorios y a la cronicidad de la enfermedad.

En algunos pacientes los cambios persisten y se desarrolla fibrosis sub basal, hipersecreción de moco, daño al epitelio, hipertrofia de los músculos y angiogenesis (formación de nuevos vasos sanguíneos). Estos cambios pueden ser irreversibles; por ende, la inflamación se debe de evitar a toda costa. Si se controla la inflamación, básicamente, evitaríamos estos efectos y la posibilidad de su irreversibilidad.

Puerto Rico es uno de los países con mayor prevalencia de asma en el mundo y los puertorriqueños tenemos la prevalencia más alta en los Estados Unidos. La interacción entre el ambiente y la genética es la frontera en la investigación y potencialmente un lugar idóneo para hacer investigación, llevar a cabo intervenciones preventivas y ofrecer cuidado medico de alta calidad.

Dos factores ambientales han emergido como importantes en el desarrollo, la persistencia y, posiblemente, la severidad del asma. Estos son los alergenos y las infecciones virales respiratorias (especialmente RSV-virus sincitial respiratorio- y el rinovirus), que pueden interaccionar en aquellas personas susceptibles y en determinados periodos críticos de la vida de una persona, y contribuir a las complicaciones de la enfermedad. Las interacciones entre la genética y el ambiente son importantes en la expresión de la condición. El concepto anglosajón Nature-Nurture -que en español se puede traducir a las preguntas “con que se nace” (genética/herencia) y “que le ocurre durante la vida” (ambiente/infecciones)- determina las enfermedades y es particularmente importante en el asma.

La atopia, o la capacidad de desarrollar una reacción alérgica mediada por la producción de IgE a anfígenos ambientales comunes, es el factor hereditario más importante en la génesis del asma. En algunas familias existe la propensidad a desarrollar alergia, lo que se conoce como “taras familiares” y lo que nos lleva a afirmar que se hereda la condición.

El rol de las alergias en el desarrollo del asma es muy importante aunque no se haya definido ni resuelto completamente.

Algunos estudios han comprobado que la exposición a los ácaros del polvo casero y a cucarachas se relaciona a una alta prevalencia de sensitizacion y el subsiguiente desarrollo de asma. De igual forma la persistencia de exposición promueve la inflamación y la exacerbación de síntomas.

La influencia de las infecciones virales respiratorias en el asma depende de cierta manera en las interacciones con el componente atopico. El estado atopico, o alérgico, puede influenciar la respuesta de las vías respiratorias a los virus, y los virus, de igual forma, pueden influenciar el desarrollo de la hipersensibilidad atópica. Lo que ocurre cuando existe la interacción simultanea de factores atópicos e infecciones todavía no esta completamente definido.

Otros factores como el humo de cigarrillo (inclusive la exposición in utero durante el embarazo), la contaminación ambiental (ozono y ejercicio en lugares abiertos), la dieta y el bajo consumo de antioxidantes y la obesidad (generación de factores pro inflamatorios) también pueden contribuir a la génesis de esta enfermedad.

 

La exposición de pacientes asmáticos a alergenos o a irritantes los cuales ellos son sensitivos resulta en un aumento de los síntomas y precipita las exacerbaciones del asma.

En aquellos pacientes que tienen asma persistente, los médicos deben de evaluar el rol potencial de los alergenos en sus síntomas.
Por tal razón se aconseja:

Utilizar el historial para identificar los alergenos que puedan estar ocasionando los síntomas clínicos
Usar el historial para identificar posibles causantes
Usar las pruebas de piel de alergias u otros métodos como el RAST (prueba de sangre que determina alergias especificas) para determinar la sensibilidad a alergenos
Evaluar el significado clínico de las pruebas en el contexto del paciente. Es decir, ¿cuál es la relevancia de las pruebas de alergia con los síntomas del paciente?

Aquellos que tienen asma y se identifica un componente alérgico se debe de:

Reducir la exposición, si es posible a polvo casero, hongos, mascotas, alimentos, entre otros
Usar un acercamiento clínico comprensivo y multifacético (las intervenciones aisladas no funcionan muy bien)
Evitar la exposición al humo de cigarrillo
No ejercitarse al aire libre cuando hay evidencia de alta contaminación ambiental (como hongos y polen) o de otros irritantes no específicos (como polvos volcánicos y del Sahara)
Evitar los medicamentos cardiovasculares de tipo beta bloqueadores
Evitar comidas que contengan sulfitos
Además, el Panel de Expertos recomienda que la inmunoterapia específica debe de considerarse en aquellos pacientes que tengan asma persistente, si existe la evidencia de una relación entre síntomas y exposición a alergenos que el paciente sea sensitivo.

Este tratamiento solo debe de administrarse por médicos entrenados y en oficinas que tengan el personal y las facilidades adecuadas.

Usualmente se recomienda el uso de inmunoterapia en pacientes que tienen síntomas todo el año y a los cuales son difíciles de controlar con medicamentos por que estos son inefectivos, varios medicamentos son necesarios, o el paciente no los acepta por su costo o efectos secundarios.

Existe evidencia que indica que la inmunoterapia puede prevenir el desarrollo de nuevas sensitividades en niños y adultos y el desarrollo de asma en pacientes con rinitis alérgica. El efecto protector de inmunoterapia puede durar hasta 3 años después de descontinuada esta.

En resumen, este tratamiento debe de considerarse cuando existe una contribución significativa de la alergia en los síntomas del paciente.

La inmunoterapia especifica induce varias respuestas en el sistema inmune que incluyen modulación de las linfocitos B y T mediados por linfocitos T regulatorios, aumento en IgG4, IgG1, e IgA anfígeno especifico, disminución en niveles de IgE y disminución en la infiltración de células cebadas y eosinófilos. Varios estudios controlados han demostrado disminución de síntomas de asma usando extractos de grama, de gato, el acaro del polvo casero, el polen de yerbajo Ambrosia y varios hongos como Cladosporium y Alternaria.

Típicamente el tratamiento de inmunoterapia dura de tres a cinco años, con inyecciones subcutáneas regulares de una a dos veces por semana. Luego se pueden administrar cada dos o tres semanas, de acuerdo a la tolerancia del paciente. Hay que tener claro que pueden ocurrir reacciones adversas, especialmente tipo bronco espasmo, en pacientes con asma pobremente controlada. Este tratamiento solo debe de administrarse en oficinas adecuadamente preparadas para manejar reacciones severas y con personal altamente adiestrado para reconocer inmediatamente posibles complicaciones. Si usted esta recibiendo este tratamiento o participara en el mismo, no reciba la vacuna si su asma esta inestable. Comuníquele a su medico sus síntomas, por mas leves que sean, antes de proceder a la inyección.

En Europa y otros lugares se utilizan vacunas sublinguales, administradas por el propio paciente en su casa. Los efectos secundarios son menores y han demostrado ser efectivas por periodos de cinco años luego de descontinuarse. Este tratamiento requiere dosis mayores y puede ser más costoso. En este momento la Administración de Drogas y Alimentos considera la aprobación de la terapia sublingual en Estados Unidos.

Existen estudios que evalúan la posibilidad de prevenir el desarrollo de asma, pero no hay un consenso general hasta este momento sobre este asunto. Se ha demostrado que mitigar la cantidad de polvo en hogares de niños donde los padres son alérgicos disminuye la incidencia de exacerbaciones de asma. Otros estudios muestran que la reducción de la cantidad de polvo casero y la eliminación del consumo de leche de vaca durante la infancia, produce un efecto de protección. De igual forma, el amamantamiento en la infancia y prevenir el contacto con el polvo casero, la exposición a mascotas y el humo del tabaco, tienen un efecto beneficioso.

El estado de conocimiento actual ha permitido que las diferentes estrategias terapéuticas preventivas permitan a los pacientes participar en actividades cotidianas y disminuir el consumo de medicamentos. A medida que continuamos definiendo y aprendiendo sobre los mecanismos fisiopatologicos, los diferentes tipos de manifestaciones de la condición y la genética, noveles formas de tratamiento se desarrollaran y estarán disponibles para asegurar un control adecuado y, posiblemente, revertir o hasta prevenir el proceso.

En todo paciente con asma se debe de considerar la posibilidad de que tenga un componente alérgico. Si ese es el caso, la alergia se debe de tratar apropiadamente, lo que puede incluir el uso de vacunas hiposensitizantes.

Si le interesa conocer el texto completo de Las “Guías para el Tratamiento y la Prevención del Asma 2007” acceda al portal electrónico de la Asociación Puertorriqueña de Médicos Alergistas en www.alergiaspr.org

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